問診表
飼育者の氏名
住所
電話番号
ご職業(勤務先)
紹介者
ペットの名前
性別 オス・メス
生年月日 年 月 日
種類 犬( )猫( ) その他( )
**言葉が話せない患者さん(ペット)に代わって、お答えください。**
あてはまる項目の数字に○をつけてください。
本日の来院は?
1.体調が悪そうなので
具体的に・・・
2.健康診断、相談
3.ワクチン接種希望・・・伝染病、狂犬病
4.交通事故、けが
5.フィラリア症予防希望
6.他医院にかかっていたが、あまり体調に変化がない
7..その他
具体的に・・・
今までに次の病気の予防をしましたか?
<犬> 1.ジステンパー等の伝染病混合ワクチン
2.狂犬病
3.フィラリア病
<猫> 1.伝染病ワクチン
不妊手術(去勢・避妊)を受けましたか?
1.はい・・・いつ?( )どちらの病院で?( )
2.いいえ
今までにかかった主な病気は?
今までに注射・ワクチン・その他治療でショック、あるいは変調をきたした事がありますか?
1.はい・・・具体的に
2.いいえ