問診表
飼育者の氏名

住所

電話番号

ご職業(勤務先)

紹介者

ペットの名前
性別 オス・メス

生年月日      年    月     日

種類  犬(            )猫(             ) その他(             )

**言葉が話せない患者さん(ペット)に代わって、お答えください。**
  あてはまる項目の数字に○をつけてください。

本日の来院は?
1.体調が悪そうなので
  具体的に・・・
2.健康診断、相談
3.ワクチン接種希望・・・伝染病、狂犬病
4.交通事故、けが
5.フィラリア症予防希望
6.他医院にかかっていたが、あまり体調に変化がない
7..その他  
  具体的に・・・

今までに次の病気の予防をしましたか?
<犬> 1.ジステンパー等の伝染病混合ワクチン
     2.狂犬病
     3.フィラリア病
<猫> 1.伝染病ワクチン

不妊手術(去勢・避妊)を受けましたか?
1.はい・・・いつ?(          )どちらの病院で?(                   )
2.いいえ

今までにかかった主な病気は?


今までに注射・ワクチン・その他治療でショック、あるいは変調をきたした事がありますか?
1.はい・・・具体的に
2.いいえ